医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。《乌兰察布市“十四五”全民医疗保障事业发展规划》是我市医疗保障领域的第一个五年规划，是指导全市医疗保障改革发展的行动指南，对于构建更加完善的医疗保障制度体系，全方位全生命周期保障人民群众健康具有重要意义。

一、规划框架结构

（一）“十三五”医疗保障事业发展背景

（二）“十四五”医疗保障事业发展总体思路

（三）“十四五”医疗保障事业改革和发展的重点任务

（四）“十四五”医疗保障事业措施保障

二、预期指标

（一）基本医疗保险参保率稳定在95%以上。

（二）职工基本医疗保险政策范围内住院报销比例稳定在85左右

（三）城乡居民基本医疗保险（含大病保险）政策范围内住院报销比例稳定在70左右

（四）重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例稳定在70%

（五）实行按疾病诊断相关分组或按病种付费占住院费用比例达到70%

（六）公立医疗机构通过自治区集中采购平台采购药品金额的比例达到90%以上

（七）公立医疗机构通过自治区集中采购平台采购高值医用耗材金额的比例达到80%以上

（八）药品集中带量采购品种达500个以上

（九）高值医用耗材集中带量采购品种达5类以上

（十）住院费用跨省直接结算率达到70%以上

（十一）医疗保障政务服务满意度达到85%以上

（十二）医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%

（十三）医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%

三、“十三五”医疗保障事业发展回顾

“十三五”时期，市委、市政府按照“保基本、兜底线、可持续”的基本方针，先后建立了城乡居民基本医疗保险制度、调整完善了医疗保障政策、深化了支付方式改革、强化了医保基金监管、推进了医保信息化建设，着力巩固拓展了医疗保障扶贫成效，进一步理顺了医保管理体制，全市医疗保障事业实现了快速发展，使“十三五”时期成为我市医疗保障改革推进力度最大、功能作用发挥最充分、群众获得感最强的五年，是我市医疗保障事业发展史上最具有里程碑意义的五年。

四、“十三五”医疗保障亮点成绩

（一）医疗保障制度体系不断完善。

（二）医疗保障脱贫攻坚圆满收官。

（三）医保基金监督管理不断强化。

（四）医保支付方式改革持续深化。

（五）医保经办政务服务提质增效。

（六）药服务供给侧结构性改革显成效。

（七）新冠肺炎疫情应对及时有效。

五、面临的形势

从机遇来看，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，自治区党委、政府出台《实施意见》，明确了“十四五”时期医疗保障制度改革的总体要求、目标任务、路径举措，擘画了新时期医疗保障改革蓝图。

从挑战来看，参保扩面资源趋于饱和，筹资水平增幅放缓，基金收入存量已定、增量有限，特别是随着我市外流人口较多，人口老龄化加快发展，退休人员数量持续增加，更多医药新技术新产品应用于临床并纳入医保，医疗费用支出持续刚性增长，保持基金当期收支平衡和可持续运行压力持续加大。制度供给不够充分，多层次医疗保障制度不够完善，参保结构不够优化，职工医保个人账户资金沉淀规模偏大，门诊共济保障能力不足。医保改革协同性有待加强，医保与医疗、医药等相关领域改革系统集成亟待突破，医保基金战略性购买作用发挥还不充分，基金使用质效还不够高，医保的基础性和引领性作用有待进一步发挥。基金监管形势依然严峻，常态长效监管机制需要加快建立。医保治理体系和治理能力还不适应高质量发展要求，精细化管理水平亟待提升，法治管理基础比较薄弱，公共服务能力与人民群众需求还存在差距。

六、“十四五”医疗保障指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，全面落实习近平总书记对内蒙古重要讲话重要指示批示精神和对医疗保障工作重要指示批示精神，按照党中央、国务院、自治区党委、自治区人民政府和市委市政府关于医疗保障工作的决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施健康乌兰察布战略，牢牢把握高质量发展主题，围绕“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”建设主线，以体制机制创新为动力，深化重点领域改革，强化精细化管理，将制度优势转化为治理效能，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，持续推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，努力为人民群众提供全方位、全周期、更高价值、更可靠的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

七、“十四五”医疗保障主要目标

——医保制度规范统一。基本医保制度体系更加公平规范，市级统筹全面做实，多层次医疗保障制度供给更加充分，各类医疗保障有效衔接、互为补充。

——医保待遇公平适度。基本医保待遇政策规范统一，基本医疗保险实现全覆盖。防范化解因病致贫返贫长效机制基本建立，有效衔接乡村振兴。待遇保障机制公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，有效助力人民群众共享改革发展成果。

——医保管理精细高效。药品医用耗材集中带量采购和使用改革持续深化，医保支付方式改革全面覆盖，医药机构定点协议管理严格规范，医保支付机制管用高效，基金总额管理机制、风险预警机制全面建立，基金使用效率明显提升，医保基金战略购买作用有效发挥，群众医药费用负担进一步减轻。

——医保基金安全可靠。党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局全面建立，《医疗保障基金使用监督管理条例》和《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》有效执行，监管制度体系健全完备，智能监控全面应用，长效监管机制全面形成，打击欺诈骗保高压态势并持续巩固，基金安全得到强力保障。

——医保服务优质便捷。医疗保障管理服务标准化、信息化、智能化水平显著提升，医保公共服务网络实现市、县、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）全覆盖，一体化服务水平显著提高，医保政务服务事项线上可办率达到80%，窗口可办率达到100%，人民群众就近享受便捷高效医保服务。

——医保法治体系建立健全。法规规章政策体系进一步健全，医保制度政策法定化程度明显提升，单位和个人依法参保缴费，行政执法更加规范，共建共治共享机制更加健全，全社会医保法治观念明显加强。

——医保信息化统一安全。统一的医疗保障信息平台上线使用，标准化智能化广泛运用，全渠道、全业务、全流程医保数字化治理体系基本形成，数据安全有效保障，医保治理现代化支撑能力显著提升。

到2035年，实现基本医疗保障制度规范统一，多层次医疗保障体系更加成熟，医疗保障经办管理服务体系全面建成，医保、医药、医疗协同治理格局总体形成，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现，医疗保障能力显著提升，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

八、“十四五”医疗保障九大重点任务

一是持续提升全民医保参保质量。坚持依法参加基本医疗保险，不断提升参保质量，为医疗保障高质量发展奠定坚实基础。

二是完善公平适度的待遇保障机制。坚持尽力而为、量力而行，建立健全与经济社会发展水平、人民群众健康需求相适应的待遇保障机制。

三是建立健全多层次医疗保障体系。提供多层次制度供给，更好满足人民群众多元化保障需求。

四是优化基本医疗保障筹资机制。不断完善筹资分担调整机制，进一步巩固医保基金市级统筹，确保医疗保障制度可持续。

五是建立管用高效的医保支付机制。强化医保基金战略购买的价值导向，推进医保支付方式改革，增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

六是加快健全严密安全的基金监管体制机制。加快推进基金监管制度体系改革，织密扎牢保障医保基金安全防控机制，形成全方位监管格局。

七是稳妥推进医疗服务价格改革。推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，促进人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务。

八是全面推进医保信息化一体化建设。加强医疗保障标准化建设，推动智慧医疗保障发展，提升大数据支撑医保综合治理能力。

九是优化提升医疗保障公共服务。为参保群众和单位提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

九、“十四五”医疗保障措施保障

（一）加强组织领导。坚持党的全面领导，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。加强规划实施的统筹协调、宏观指导和组织领导，积极推动将重点指标纳入政府年度重点工作和绩效考核目标，加快推进规划实施。

（二）加强规划落实。建立规划实施机制，做好规划重点任务分解，明确责任主体、实施时间表和路线图，提升规划实施效能。加强年度计划编制实施，定期或不定期召开协调会，研究解决规划实施过程中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，确保各项目标任务落地。

（三）加强监督考核。健全规划实施监督机制，采取部门自评与社会第三方评估相结合的方式，定期开展规划实施情况年度评估，适时组织中期评估和总结评估，并把评估结果作为改进工作和绩效考核的重要依据，推动规划任务落到实处。根据评估结果及需求变化，适度调整规划目标和任务，提升规划实施效能。拓宽民主监督渠道，自觉接受人大、政协和社会监督，支持民主党派、无党派人士围绕医疗保障规划建言献策，畅通群众诉求和意见表达渠道，全方位监督规划落地情况。

（四）营造良好氛围。坚持正确的宣传舆论导向，做好政府信息公开和新闻发布，加大宣传力度，及时回应社会关切，正确引导社会预期，广泛凝聚社会共识，讲好新时代医保故事。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估，努力营造社会各界关心、理解、支持医疗保障制度改革的良好氛围。