为全面落实基本医疗保险自治区级统筹工作要求，进一步规范全市基本医疗保险门诊慢特病工作，根据《内蒙古自治区基本医疗保险门诊慢特病管理试行办法》（内医保发〔2026〕2号）文件要求，我局牵头组织起草了《乌兰察布市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则（征求意见稿）》（以下简称《实施细则（征求意见稿）》）。
《实施细则（征求意见稿）》严格对标上级政策要求，结合我市经济社会发展实际，按照尽力而为、量力而行、立足现状、规范统一、动态调整、强化管理的原则，统一了门诊慢特病病种目录、认定标准、待遇政策、支付机制、经办服务、基金监管等内容，通过规范化管理，引导合理诊疗，防止基金浪费，将有限的医保资金更精准地用于需要长期治疗的患者群体。经过多轮论证和初步修改完善，现面向社会征求意见。
征求意见时间：2026年8月21日—2026年9月18日
意见建议反馈方式：
邮寄地址：内蒙古自治区乌兰察布市集宁区致远街社会保障综合服务大楼919室，邮编：012000，并在信封上注明“《实施细则》意见”。
联系人：叶丛笑
联系电话：0474-8385323
电子邮箱：wmybjcxjm@126.com
乌兰察布市基本医疗保险门诊慢特病管理实施细则
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条为全面落实基本医疗保险自治区级统筹工作要求，进一步规范全市基本医疗保险门诊慢特病工作，根据《内蒙古自治区基本医疗保险门诊慢特病管理试行办法》（内医保发〔2026〕2号），以铸牢中华民族共同体意识为主线，结合我市医保基金运行现状、医疗服务供给能力、区域疾病谱特征及参保群众就医实际需求，坚持尽力而为、量力而行、立足现状、规范统一、动态调整、强化管理工作原则，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于参加乌兰察布市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人员。
第三条本实施细则所称门诊慢特病是指经认定、备案，由职工或居民医保基金按规定支付的适合长期在门诊治疗的疾病。
第四条医疗保障部门牵头负责统筹全市门诊慢特病政策衔接过渡、制定完善、业务指导，卫生健康部门、市场监管部门、财政部门按照各自职责做好相关工作，各旗县市区人民政府做好辖区内政策落地及宣传解读等工作。
第二章 病种目录
第五条本次政策调整，对照自治区明确的“统一病种”和“过渡期病种”目录，结合我市现行职工医保和居民医保门诊慢特病的病种，分别归类为“继续保留”“执行过渡期”“规范名称”“扩大保障范围”“整合并入”“完全按新标准认定”以及“老人老办法”，并实行动态调整。
第六条职工医保门诊慢特病政策调整后，共设25个病种。
（一）继续保留的病种9种。紫癜、血友病、肝硬化、肺动脉高压、帕金森综合征、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、强直性脊柱炎。
（二）规范名称的病种5种。
1.将原高血压Ⅲ期病种名称，规范为“高血压合并并发症”。
2.将原终末期肾病的透析治疗（包括血液透析和腹透）病种名称，规范为“尿毒症”。
3.将原器官移植的排异治疗病种名称，规范为“器官移植抗排异治疗”。
4.将原类风湿（活动期）病种名称，规范为“类风湿性关节炎”。
5.将原慢性阻塞性肺气肿病种名称，规范为“阻塞性肺气肿”（慢性阻塞性肺疾病）。
（三）扩大保障范围的病种6种。
1.将原恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗，扩大至恶性肿瘤门诊治疗。
2.将原乙型病毒性肝炎（药物治疗），扩大至病毒性肝炎（慢性病乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）。
3.将原耐多药结核病，扩大至结核（耐药性结核病、结核病<非耐药>）。
4.将原脑出血意外所致的偏瘫恢复期治疗，病种名称变更为“脑卒中”，保障范围扩大至脑血管病后遗症。
5.将原糖尿病胰岛素治疗，病种名称变更为“糖尿病”，保障范围扩大至糖尿病合并并发症，含非胰岛素治疗。
6.将原重症精神病，保障范围扩大至心境（情感）障碍等严重精神障碍。
（四）整合并入的病种1种。将原“冠心病植入支架的药物治疗”和“冠状动脉粥样硬化 性心脏病搭桥术后治疗”病种，整合并入“抗凝治疗”。
（五）执行过渡期的病种4种。冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）、多发性硬化、恶性肿瘤辅助治疗、视神经脊髓炎。
对未纳入上述病种的原享受职工医保门诊慢特病政策的布鲁氏菌病、癫痫病、肺源性心脏病、植入心脏起搏器的药物治疗、银屑病、股骨头坏死、肾病综合征、免疫缺陷病、大骨节病、脉管炎参保患者，实行“老人老办法”。
第七条居民医保门诊慢特病政策调整后，共设32个病种。
（一）继续保留的病种14种。紫癜、癫痫、血友病、肝硬化、银屑病、肺动脉高压、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重症肌无力、支气管哮喘、脑血管病后遗症、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、苯丙酮尿症。
（二）规范名称的病种6种。
1.将原高血压三期病种名称，规范为“高血压合并并发症”。
2.将原终末期肾病血液（腹膜）透析病种名称，规范为“尿毒症”。
3.将原器官移植的排异治疗病种名称，规范为“器官移植抗排异治疗”
4.将原慢性病毒性肝炎病种名称，规范为“病毒性肝炎”。
5.将原布鲁氏杆菌病病种名称，规范为“布鲁氏菌病”。
6.将原慢性阻塞性肺气肿病种名称，规范为“阻塞性肺气肿”（慢性阻塞性肺疾病）。
（三）扩大保障范围的病种5种。
1.将原恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗，扩大至恶性肿瘤门诊治疗。
2.将原股骨头坏死药物治疗，病种名称变更为“股骨头坏死”，保障范围扩大至所有治疗方式。
3.将原“耐多药结核病”和“结核病（活动期）”，病种名称变更为“结核”，保障范围扩大至耐药性结核病和结核病（非耐药）。
4.将原严重精神障碍门诊治疗病种名称，规范为“重症精神症”，保障范围扩大至心境（情感）障碍等严重精神障碍。
5.将原帕金森氏征病种名称，规范为“帕金森综合征”，保障范围扩大至帕金森综合征或帕金森病。
（四）整合并入的病种2种。
1.将原“冠心病术后”和“脑血管支架术后”病种，整合并入“抗凝治疗”。
2.将原“糖尿病（胰岛素治疗）”和“糖尿病非胰岛素治疗”病种，整合并入“糖尿病”。
（五）执行过渡期的病种4种。恶性肿瘤辅助治疗、强直性脊柱炎、冠心病、儿童脑瘫。
（六）完全按新标准认定的病种1种。将原肾病综合征病种，升级为“难治性肾病综合征”。
对未纳入上述病种的原享受居民医保门诊慢特病政策的阿尔茨海默病（老年痴呆）、先天性心脏病、白癜风、甲亢（减）、心血管病后遗症、系统性硬化病、风湿性心脏病、心肌病、慢性肾炎、大骨节病的参保患者，实行“老人老办法”。
第八条 本细则实施后，新确定的职工医保和居民医保病种统一使用国家门诊慢特病标准编码，各地要做好新旧门诊慢特病编码对照、系统更新维护和数据治理等工作。
第九条各地原则上不得自行新增慢特病病种，确需新增病种的，需提供发病率、患病人数、基金支出测算情况，统一上报市医保局，由市医保局按年度组织专家评估论证。
各地职工医保或居民医保基金累计结余不足、当期出现赤字或预判将出现赤字时，一律暂停提交新增病种、提高待遇等增支类政策。
第三章 待遇保障标准
第十条此次政策调整，除新增病种和新认定患者外，其他原有门诊慢特病患者按照上述病种名称调整变更后，逐项对应到新病种上，待遇保障同步执行新标准，不再进行重新认定。
第十一条原则上执行自治区统一确定的门诊慢特病起付标准、报销比例、复审年限，以及年度最高支付限额等相关待遇保障标准。
（一）职工医保和居民医保起付线均设为两档，即：0起付线和300元起付线。
（二）报销比例设为三档：职工医保报销比例分别为85%、90%、95%；城乡居民报销比例分别为70%、80%、85%。
（三）年度最高支付限额设为四档：限额与住院待遇合并累加计算、限额100000元—15000元、限额7000元—3000元、限额2500元—1000元。
参照住院管理以外的病种，自认定之日起，按实际可享受待遇月份计算当年基本医疗保险基金支付限额。
（四）资格复审年限分为四档：长期有效无需复审、复审周期5年、复审周期3年、复审周期1年。
第十二条参保人员同时具备两种及以上门诊慢特病资格的，经分别申请认定后，执行一个最低起付标准，报销比例及最高支付限额分别计算，年度支付限额与住院合并计算。参照住院管理的门诊慢特病病种发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险统筹基金支付后，按规定纳入职工大额医疗互助、城乡居民大病保险、医疗救助等保障范围。
第十三条对“老人老办法”涉及的病种，已认定的患者待遇予以保留，实行“只出不进、逐步消化”的平稳退出机制。同时自本细则实施之日起，全市将不再受理“老人老办法”涉及病种资格的认定申请。
第十四条对我市居民医保门诊慢特病病种中涉及的尿毒症（血液透析、腹膜透析）病种待遇保障标准仍执行现行政策，同时考虑这部分群体的特殊性，其相关购药费用可继续纳入难治性肾病综合征待遇保障范围。
我市居民医保门诊慢特病病种中涉及的苯丙酮尿症病种待遇，按照“新人新办法、老人老办法”的机制，对2026年12月31日以前认定为苯丙酮尿症的参保群众，仍执行现行政策。
第十五条门诊慢特病支付范围要按照国家、自治区基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目“三个目录”范围执行。对认定的慢特病患者发生的符合该疾病，相关检查、检验、药品、治疗、耗材等政策范围内门诊医疗费用，由医保基金按比例支付。各地不得擅自扩大支付范围、增设地方性支付目录。
第十六条 取得职工门诊慢特病资格的参保人员，可在门诊慢特病定点医疗机构、门诊慢特病及“双通道”定点零售药店，按规定享受门诊慢特病待遇；取得城乡居民门诊慢特病资格的参保人员，可在门诊慢特病定点医疗机构或“双通道”定点零售药店，按规定享受门诊慢特病待遇。
第四章 认定备案管理
第十七条各地统一执行《内蒙古自治区门诊慢特病病种认定标准》确定的病种范围、认定标准、复审年限。认定中不得降低鉴定标准、放宽准入条件。
第十八条门诊慢特病认定机构实行定点管理，按照布局均衡、总量控制、资质匹配、自愿申请、从严把关、谁认定谁负责原则，原则上由二级及以上公立定点医疗机构负责开展认定工作，认定标准中明确需由三级公立机构认定的病种，不得由二级公立机构认定，精神类和传染类慢特病病种可由专科二级及以上公立定点医疗机构认定。认定机构名单，要及时向社会公布。
第十九条市域内参保患者在上述认定机构门诊就诊或住院治疗时，均可以按照特慢病认定标准进行认定，认定结果市域内互认。认定机构要为参保人员妥善保存慢特病资格申请及认定材料，并做好与参保人所属地医保经办机构的工作衔接。
第二十条参保人员自愿向定点认定机构提出认定申请，并对申报资料、内容真实性进行承诺签名。
申报时应携带下列资料：
1.有效身份证件、医保电子凭证或《社会保障卡》;
2.门诊病历资料或检查资料，必要时提供住院病历复印件等医学证明资料；
3.诊断证明。
第二十一条 定点认定机构受理后，要严格按照自治区慢特病认定标准审核材料、核对病情，凡符合条件的填写《基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定表》，经认定医师、医疗机构医保部门逐级审签后，将认定信息上传医保信息系统，参保人员即可享受慢特病待遇。
第二十二条自治区统一的“10种门诊慢特病病种”（详见附件5），可在自治区范围内资格互认；市内的25种职工医保病种、32种居民医保病种以及享受“老人老办法”待遇的参保群众，跨旗县市区转移接续医保关系时，慢特病资格同步随迁，不再重新认定。
第五章 暂停和退出
第二十三条建立门诊慢特病暂停和退出机制。暂停和退出主要依据复审结果来认定，市域内各定点医疗认定机构按照各病种规定的复审年限开展定期复审；已认定的门诊慢特病复审人员，可向市域内任何一家符合条件的医疗认定机构提交复审申请，复审结果市域内互认。
第二十四条对已认定的门诊慢特病人员，存在以下情况的暂停门诊慢特病待遇资格。
1.复审年限到期后因本人原因未进行复审的；
2.连续12个月无购药或治疗记录的。
待遇资格暂停后，患者本人可凭相关诊断材料到具有资质的定点医疗认定机构重新提出申请。
第二十五条存在以下情况的取消门诊慢特病待遇资格，退出门诊慢特病医保管理系统。
1.经审查或复查后不符合门诊慢特病准入标准和条件的；
2.疾病已治愈或不需要继续门诊治疗的；
3.患者存在欺瞒、弄虚作假获取门诊慢特病资格的；
4.存在其他违规使用医保基金行为的。
参保人员对资格处理决定有异议的，可在资格取消之日起15日内向参保地医保经办机构申请复核。
第二十六条对政策调整前已认定涉及的“继续保留病种”、“规范病种名称”、“扩大保障范围”、“整合并入”的四类慢特病患者，原则上于2027年1月1日至复审年限到期前的2个月开展复审工作；对2027年1月1日起新认定慢特病患者，实行自认定之日起至相应复审年限周期到期前的2月开展复审。
第六章 就医服务管理
第二十七条对提供门诊慢特病服务的医药机构，实行定点管理。定点医药机构要严格执行医保有关政策规定和服务协议要求，配备配全慢特病相关药品，按照诊疗规范对症施治、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。
第二十八条定点医药服务机构要为已享受门诊慢特病待遇的参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。
第二十九条定点医药服务机构严格执行国家、自治区处方管理规定，认真落实《内蒙古自治区长期处方管理实施细则》，结合诊疗实际需要，可按规定为符合条件的参保患者开具长期处方。
第三十条取得门诊慢特病待遇资格的参保人员，在门诊慢特病定点医药服务机构就医购药，按规定享受门诊慢特病待遇。原则上参保患者每个病种，可选择2家左右备案定点医药服务机构进行结算。
第三十一条参保人因治疗需求变化需要变更定点医药服务机构的，应向参保地医保经办机构提出申请。参保人医保参保类别发生变化的，应同时到认定机构进行门诊慢特病备案信息变更，起付线和报销比例从次月起按新参保类别重新计算。
第七章 基金监管与责任追究
第三十二条定点认定机构和服务机构要严格待遇准入和就医购药服务管理，加强身份核验、防范冒名就医、虚假材料认定等违规行为，对以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的，按照有关规定处理。
第三十三条依托全国统一医保信息平台及大数据监管系统，监督各定点医药服务机构严格执行临床诊疗规范，对门诊慢特病费用、处方、就诊记录开展实时监测、智能审核、预警筛查，开展违规行为分析，及时排查违规线索，并对违法违规的医药机构和人员依法依规进行处理。
第三十四条 各地定期对辖区内门诊慢特病医疗认定机构、医药服务机构管理等情况进行抽查。经核查不符合认定备案条件的，由备案该病种的定点医疗机构及时终止相应的门诊慢特病待遇，待遇享受期间产生的门诊特慢病诊疗费用，由认定机构全部承担。
第三十五条 参保人员、定点医药机构、医务人员存在欺诈骗保行为的，医保行政部门、经办机构依照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规作出相关处理；涉嫌违纪的，移送纪委监委处理，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。
第八章 附则
第三十六条本细则自2027年1月1日起正式执行，原有门诊慢特病相关政策与本细则不一致的，以本细则为准。
第三十七条本细则由乌兰察布市医疗保障局负责解释。执行期间，如遇国家、自治区出台新政策，从其规定。
附件1：全市25种职工医保门诊慢特病病种目录及待遇标准
2:全市32种居民医保门诊慢特病病种目录及待遇标准
3.全市职工医保和居民医保门诊慢特病鉴定标准
4.全市门诊慢特病待遇认定申请表
5.自治区内跨盟市互认的10种门诊慢特病病种
附件1：全市25种职工医保门诊慢特病病种目录及待遇标准.xlsx
附件2：全市32种居民医保门诊慢特病病种目录及待遇标准.xlsx
附件3：内蒙古自治区基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准.docx
关于印发《乌兰察布市基本医疗保险门诊特慢病实施细则》的起草说明
现将《乌兰察布市基本医疗保险门诊特慢病实施细则》起草情况说明如下：
一、制定的目的、必要性、可行性
制定《乌兰察布市基本医疗保险门诊特慢病实施细则》的核心目的，是规范全市基本医疗保险门诊特慢病经办管理，统一职工、城乡居民门诊特慢病认定、备案、待遇支付、就医结算流程，切实减轻长期慢性病、特殊疾病参保患者门诊医药费用负担，完善门诊共济保障体系，落实国家、自治区医保惠民政策，优化医保经办服务，提高医保基金使用效能，切实保障参保群众基本医疗权益。
制定该实施细则十分必要。国家、自治区相继出台门诊慢特病相关政策文件，对病种管理、认定标准、待遇保障、经办服务提出新的工作要求。当前我市门诊特慢病政策在部分县区执行标准不统一，病种认定、待遇落实、经办流程、异地就医结算等环节还存在堵点难点，部分特慢病患者存在认定备案不及时、待遇应享未享等问题，原有制度已难以适配新形势下医保工作需要。为承接上位政策要求，补齐制度短板，化解工作堵点，统一全市执行口径，确保门诊特慢病工作规范有序落地，制定本实施细则十分必要。
制定该实施细则具备充分可行性。我市长期开展门诊特慢病保障工作，积累了较为成熟的经办实践经验，医保经办服务体系健全，定点医药机构布局完善，医保信息平台可支撑特慢病备案、待遇结算全流程业务办理；国家及自治区相关政策文件提供明确制度指引；结合我市基金运行状况、疾病谱、参保群众就医实际，对病种范围、起付标准、报销比例、年度限额等内容进行充分测算研判，细则贴合我市实际，具备较强的实操性与落地条件。
二、主要依据
根据《内蒙古自治区基本医疗保险门诊慢特病管理试行办法》（内医保发〔2026〕2号）、《乌兰察布市职工基本医疗保障管理办法》（乌政办发〔2024〕10号）、《乌兰察布市城乡居民基本医疗保障管理办法》（乌政办发〔2024〕11号），结合我市经济发展水平、医保基金承受能力、参保群众就医需求实际，制定本实施细则。
三、基本框架
（一）门诊特慢病参保适用范围
适用于乌兰察布市参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的全体参保人员。参保人员经定点医疗机构按标准认定备案后，可按规定享受门诊特慢病医保待遇。
（二）门诊特慢病病种及认定备案管理
1.严格执行自治区门诊特慢病病种目录及临床认定标准，结合我市实际，明确纳入保障的门诊慢特病具体病种，实行病种动态调整机制。
2.规范认定备案流程，明确认定医疗机构资质、申报材料、审核备案办理时限。
3.完善跨统筹地区待遇衔接，区内参保人员跨盟市转移，门诊特慢病备案资格按规定予以互认；跨省异地就医按照异地就医相关政策执行。
（三）门诊特慢病待遇保障政策
1.我市门诊慢特病待遇总体遵照自治区统一政策框架执行，结合本地实际细化设置分级保障标准。全市统一区分职工医保、居民医保差异化报销比例，设置两档起付标准、四档年度最高支付限额，进一步细化待遇梯度，精准适配不同病种保障需求。
2.我市对门诊慢特病资格复审实行分级管理，设置长期有效、5年、3年、1年四档复审周期。同时，参照住院管理外的病种，不再统一按自然年度核定基金支付限额，改为自资格认定之日起，按实际享受待遇月份核算当年支付额度，政策更加贴合实际就医需求。
3.取得职工门诊慢特病资格的参保人员，可在门诊慢特病定点医疗机构、门诊慢特病及“双通道”定点零售药店，按规定享受门诊慢特病待遇；取得城乡居民门诊慢特病资格的参保人员，可在门诊慢特病定点医疗机构或“双通道”定点零售药店，按规定享受门诊慢特病待遇。
4.明确待遇暂停和退出规则，门诊慢特病参保人员复审到期未复审、连续12个月无诊疗购药记录的，暂停相关待遇，可依规重新申请。参保人员经复查不符准入条件、病情痊愈、违规骗保的，取消待遇资格并退出医保管理系统，当事人可在15日内向参保地医保部门申请复核。
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