为促进我市基本医疗保险事业健康发展，按照以收定支、收支平衡、略有结余的总要求，在保证医保基金当期不赤字的前提下，科学合理确定医保支付标准，不断提高基金使用效率，筑牢保障底线。根据《自治区医疗保障局 财政厅（转发国家医保局财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知）》（内医保发〔2024〕10号）、《自治区医疗保障局关于规范全区基本医疗保险住院起付标准和乙类药品个人先行自付比例的通知》（内医保发〔2024〕17号）文件精神，结合我市实际，我局起草了《关于调整完善职工和城乡居民医疗保障部分待遇政策的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可通过以下途径和方式反馈意见：
1.通过电子邮件将意见发送至：wsybbgs@sina.com。
2.通过信函将意见寄至：内蒙古自治区乌兰察布市集宁区致远街社会保障综合服务大楼919室，邮编：012000，并在信封上注明“《征求意见稿》意见”。
意见反馈截止时间为2024年12月25日。
附件：1.《关于调整完善职工和城乡居民医疗保障部分待遇政策的通知（征求意见稿）》
乌兰察布市医疗保障局
2024年12月11日
关于调整完善职工和城乡居民医疗保障部分待遇政策的通知（征求意见稿）
为防范医保基金当期赤字，按照《深化医疗保障制度改革的意见》中明确提出待遇保障公平适度，基金运行稳健持续的总体要求和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以及内蒙古自治区医疗保障局 财政厅《转发国家医保局财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》（内医保发〔2024〕10号）、《关于规范全区基本医疗保险住院起付标准和乙类药品个人先行自付比例的通知》（内医保发〔2024〕17号）工作要求。经市政府同意，对职工和城乡居民部分医疗保障相关待遇政策进行调整完善，现将调整完善内容通知如下：
一、住院待遇调整
（一）起付线
1.职工。参保人员在区内定点医疗机构一个自然年度内（以下简称年度内）首次住院或门（急）诊起付标准，调整为：三级医院为1000元，二级医院为600元，一级及以下医院为400元，“文革”基残人员起付标准在此基础上按照医疗机构级别分别降低100元。
2.城乡居民。参保人员在区内定点医疗机构一个自然年度内（以下简称年度内）首次住院或门（急）诊起付标准，调整为：三级医院为1600元，二级及以下医院为900元，社区卫生服务中心为200元、苏木乡镇卫生院150元。
（二）乙类药品支付比例
参保人员跨省就医时，乙类药个人先行自付30%，剩余部分纳入统筹费用报销；在区内就医时参照就医机构级别，分别实行。三级医疗机构个人先行自付30%、二级医疗机构个人先行自付20%，一级医疗机构、苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心个人先行自付10%。
（三）职工和城乡居民支付标准
参保人员在自治区范围内定点医疗机构年度内住院及门（急）诊紧急抢救费用起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由医疗保险基金按“分段计算、累加支付”的办法按比例支付。（见附件1）
二、城乡居民大病保险调整
按照国务院办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》和自治区医疗保障局等12部门联合印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（内医保发〔2024〕12号）规定，自2025年起，我市参保城乡居民大病保险年度封顶线，拟调整为40万元。对连续参加城乡居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险最高支付限额3000元；对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年开始提高大病保险最高支付限额3000元；连续参保激励和零报销激励，两项措施为独立设置，累计提高总额不超过大病保险封顶线的20%。
三、跨省异地就医报销标准调整
职工和城乡居民跨省异地长期居住人员，仍执行乌兰察布规定的市内就医报销标准；跨省临时外出就医人员报销标准，调整为：急诊抢救人员支付标准在市内职工和城乡居民报销比例基础上各下调10个百分点；其他跨省临时外出就医人员支付标准在市内职工和城乡居民报销比例基础上，分别下调15和20个百分点（具体比例调整见附件）。
附件：1.城乡居民区内住院支付比例调整标准
2.跨省异地就医支付比例调整标准
附件1：
职工自治区内住院报销比例 | |||||||||
进入统筹 | 三级及以上医院 | 二级医院 | 一级及以下医院 | ||||||
在职 | 退休 | 基残 | 在职 | 退休 | 基残 | 在职 | 退休 | 基残 | |
起付线—5万 | 85% | 87% | 89% | 88% | 90% | 92% | 90% | 92% | 94% |
5万—15万 | 90% | 92% | 94% | 93% | 95% | 97% | 95% | 97% | 99% |
15万以上 | 95% | 97% | 99% | 98% | 100% | 100% | 100% | 100% | 100% |
城乡居民区内住院支付比例调整标准
进入统筹 | 三级医院 | 二级及以下医院 | 社区卫生 服务中心 | 苏木乡镇 卫生院 |
起付线—3万元 | 64% | 74% | 85% | 90% |
3万—7万元 | 69% | 79% | 90% | 95% |
7万—20万元 | 74% | 84% | 95% | 100% |
20万元以上 | 79% | 89% | 100% | 100% |
附件2
跨省异地就医支付比例调整标准
（一）职工门急诊跨省异地就医支付比例 | |||||||||
进入统筹 | 三级及以上医院 | 二级医院 | 一级及以下医院 | ||||||
在职 | 退休 | 基残 | 在职 | 退休 | 基残 | 在职 | 退休 | 基残 | |
起付线—5万 | 75% | 77% | 79% | 78% | 80% | 82% | 80% | 82% | 84% |
5万—15万 | 80% | 82% | 84% | 83% | 85% | 87% | 85% | 87% | 89% |
15万以上 | 85% | 87% | 89% | 88% | 90% | 90% | 90% | 90% | 90% |
（二）职工住院跨省异地就医支付比例 | |||||||||
进入统筹 | 三级及以上医院 | 二级医院 | 一级及以下医院 | ||||||
在职 | 退休 | 基残 | 在职 | 退休 | 基残 | 在职 | 退休 | 基残 | |
起付线—5万 | 70% | 72% | 74% | 73% | 75% | 77% | 75% | 77% | 79% |
5万—15万 | 75% | 77% | 79% | 78% | 80% | 82% | 80% | 82% | 84% |
15万以上 | 80% | 82% | 84% | 83% | 85% | 86% | 85% | 85% | 85% |
（三）城乡居民门急诊跨省异地就医支付比例
进入统筹 | 三级医院 | 二级及以下医院 | 社区卫生服务中心 | 苏木乡镇卫生院 |
起付线—3万元 | 54% | 参照三级医院各段报销比例
| ||
3万—7万元 | 59% | |||
7万—20万元 | 64% | |||
20万元以上 | 69% | |||
（四）城乡居民住院跨省异地就医支付比例
进入统筹 | 三级医院 | 二级及以下医院 | 社区卫生服务中心 | 苏木乡镇卫生院 |
起付线—3万元 | 44% | 参照三级医院各段报销比例
| ||
3万—7万元 | 49% | |||
7万—20万元 | 54% | |||
20万元以上 | 59% | |||
关于调整完善职工和城乡居民医疗保障部分待遇政策的说明
一、政策制定背景
为促进我市基本医疗保险事业健康发展，按照以收定支、收支平衡、略有结余的总要求，在保证医保基金当期不赤字的前提下，科学合理确定医保支付标准，不断提高基金使用效率，筑牢保障底线。根据国家、自治区有关文件精神，结合我市实际，拟对职工和城乡居民医疗保障待遇政策作进一步调整完善。
二、主要内容
此次调整主要是对区内起付线和支付标准，以及跨省异地就医支付标准进行调整。
（一）区内起付线和支付标准
职工：参保人员在区内定点医疗机构一个自然年度内首次住院或门（急）诊起付线调整为三级医院1000元，二级医院600元，一级医院400元；“文革”基残人员在此基础上按照医疗机构级别分别降低100元。同时，按照国家、自治区关于向基层医疗机构倾斜要求，将二级医疗机构和一级及以下医疗机构各报销段支付比例分别提高1%，调整后，在职职工二级医疗机构报销比例最低达到88%，一级及以下报销比例最低达到90%，与三级医疗机构报销比例分别提高3%和5%。
城乡居民：参保人员在区内定点医疗机构一个自然年度内首次住院或门（急）诊起付线调整为三级医院为1600元，二级及以下医院为900元，社区卫生服务中心为200元、苏木乡镇卫生院150元。同时，按照区内医疗机构级别和统筹报销段，各级别各报销段支付比例分别下调1%。
（二）跨省异地就医支付标准
职工和城乡居民跨省异地长期居住人员，仍执行乌兰察布规定的市内就医报销标准。跨省临时外出就医人员支付标准调整为急诊抢救人员支付标准在市内职工和城乡居民报销比例基础上各下调10个百分点；其他跨省临时外出就医人员支付标准在市内职工和城乡居民报销比例基础上，分别下调15和20个百分点。
乌兰察布市医疗保障局
2024年12月11日
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