当前位置:首页>政务公开>政策解读>正文
《乌兰察布市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》和《乌兰察布市重特大疾病医疗保障管理暂行办法》解读
───
发布时间:2017-04-24 11:13    作者:    浏览次数:     【字体:

一、办法制定依据

根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016〕122号)的精神,结合我市实际,特制定本办法。

二、参保范围

凡具有本市户籍或在本市居住满一年以上且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民,包括农村牧区居民、城镇非从业居民、各类全日制在校学生、学龄前儿童、国家和自治区规定的其他人员,应参加城乡居民基本医疗保险。

三、缴费标准及流程

(一)缴费标准2017年度个人缴费标准为:

1.城镇居民中的成人每人缴纳210元。

2.农村牧区居民中的成人每人缴纳170元。

3.城乡居民中的学生、儿童每人缴纳120元。

享受最低生活保障的城乡居民参加城乡居民医疗保险,个人缴费部分降低60元,降低部分由民政医疗救助资金补助。

建档立卡精准扶贫对象参加城乡居民医保,个人缴费部分降低60元,降低部分由财政给予补贴。特困人员(专指城镇三无人员、农村五保人员、孤残儿童)参加城乡居民医保,个人缴费部分全免,由民政医疗救助资金给予全额资助。

(二)办理流程

1.城乡居民原则上按照属地管理进行参保缴费。参保人员须持本人身份证或户口簿及居民医疗保险手册或原新农合手册(其中享受低保的提供低保手册,精准扶贫对象提供精准扶贫手册),到户籍所在地的嘎查(村)村民委员会或社区居委会办理缴费手续。

2.在校在园学生的个人缴费由所在学校和托幼机构代收代缴。

3.在乌兰察布市范围内异地居住的人员可在我市任意旗县就近的社区居委会或医保经办机构缴费网点办理缴费手续。

4.在呼和浩特、包头等地居住的我市城乡居民可到我市在当地设置的外出务工服务中心办理缴费手续。

(三)交费时间

参保人员集中参保缴费时间为每年9月1日至次年2月28日。在校在园学生以学校为单位于每年9月1日开学时集中参保。参保人员按照年度缴费后,于次年1月1日至12月31日享受相应城乡居民医保待遇。

新生儿父母任意一方参加市内基本医疗保险并按规定缴费的,即视同新生儿参加城乡居民医保,免缴当年参保费,但本年度内须办理参保登记手续,待遇期至当年12月31日。

四、医疗待遇

(一)普通门诊

普通门诊统筹基金主要用于在市内苏木(乡镇)卫生院、嘎查(村)卫生室就医购药发生的医疗费用。报销设立年度累计支付封顶线120元。苏木(乡镇)卫生院按60%比例报销,嘎查村卫生室按70%比例报销。

(二)门诊特慢病

门诊慢性病实行申报认定制。对符合36种门诊特慢病病种的患者,按规定给予报销。门诊特慢病实行起付线和最高支付限额制度。经认定属于甲类的按照住院政策给予报销;属于乙类的起付线为500元,最高支付限额4000元,报销比例为60%;属于丙类的起付线为500元,最高支付限额1500元,报销比例为60%。另外有耐多云结核病、精神分裂症、肾功能衰竭、布鲁氏杆菌病实行定额付费制,进一步减轻了慢性病管理的个人负担。

办法规定,在市外定点医疗机构治疗或购药的,报销比例在原基础(既门诊特慢病待遇支付标准)上降低10%,再按相应的比例进行报销。对于医疗救助对象和建档立卡的精准扶贫对象中的患者,在乡镇卫生院或村卫生室门诊就诊的合规费用,按80%的比例给于报销。

(三)住院待遇

1、基本医疗保险。基本医疗住院待遇按定点医院级别及统筹地区设起付线,具体为:

项目

市内医院

市外医院

苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心

二级及以下医院

三级医院

区内

区外

起付线

200

400

600

800

1200

具体政策范围内报销比例见下表:

住院报销标准及分段支付比例

三级医院

二级及以下医院

社区卫生服务中心

苏木乡镇卫生院

起付线-3万元

75%

80%

85%

90%

3-7万元

80%

85%

90%

95%

7-20万元

85%

90%

95%

100%

20万元以上

90%

95%

100%

100%

政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定的全自费费用、限价材料的超限费用、超标准床位费、个人先行自付的费用、起付标准、转院自付等项目之后的部分。

2. 大病医疗保险。对3万元以上的医疗费用,基本医疗保险报销后属于政策范围内的个人自付部分由商业大病医疗保险基金按60%的比例赔付。对于医疗救助对象和建档立卡的精准扶贫户患者报销比例提高5%。

3.民政医疗救助。属于享受我市民政医疗救助范围的参保患者经城乡居民基本医疗保险、商业大病医疗保险报销后剩余的政策范围内自付部分,按照民政部门医疗救助办法执行。

4.重特大疾病医疗补助基金重点保障目录外医疗费用和个人自负医疗费用。即经过基本医疗保险、商业大病医疗保险、民政医疗救助报销之后的剩余个人负担部分,剔除个人超标准的费用后,其余部分由重特大疾病医疗保障基金按以下比例支付。

个人自负部分

分段支付比例

0-3万元

40%

3-5万元

50%

5万元以上

60%

5.在保障普通参保人员的同时,针对困难群体制定了相应的优惠措施。对于医疗救助对象和建档立卡的精准扶贫对象、重度残疾(1-2级)、计划生育特殊家庭中的参保患者,起付线降低50%,政策范围内报销比例在原基础上提高5个百分点。

在中、蒙医类医院住院的,且使用蒙医、中医有关的诊疗项目、成药、蒙药、中药医院制剂、蒙药中药饮片及中蒙医方面的治疗费用,政策范围内报销比例在原基础上提高15个百分点。

经过以上四个层次保障,参保患者综合报销比例可达90%以上。

〖文章来源:市医保局〗〖责任编辑:李季〗
 
主办单位:乌兰察布市人民政府  承办单位:乌兰察布市政府电子政务办  技术支持:内蒙古汇联科技有限公司
联系电话:0474-8320870  传真:0474-8320135  地址:乌兰察布市集宁区察哈尔西街18号  Email:peiro@yeah.net 
ICP备:05000622号 

蒙公网安备 15090202000048号