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乌兰察布市重特大疾病医疗保障管理暂行办法
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发布时间:2017-04-17 15:23    作者:    浏览次数:     【字体:

依据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016122号)中提出“健康扶贫工程”的要求,为了进一步完善多层次的医疗保障体系,有效解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题,经市政府研究决定,在全市范围内建立重特大疾病医疗保障制度。具体办法如下:

一、保障范围

参加我市城乡居民基本医疗保险,医疗费用在3万元以上的重特大疾病患者。

二、重特大疾病保障基金筹集

重特大疾病保障基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则进行筹集和待遇给付,由城乡居民基本医疗保险基金、商业大病医疗保险基金、民政医疗救助资金、政府设立的重特大疾病医疗补助基金共同组成。

(一)城乡居民基本医疗保险基金筹资标准

按照《乌兰察布市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》办法执行。

(二)商业大病医疗保险基金筹资标准

根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(内政办发〔2015102号)文件精神,我市2017年城乡居民大病医疗保险基金仍按年人均15元的标准筹集,以后年度根据运行情况可进行适当调整。

(三)医疗救助资金筹集标准

按照《乌兰察布市人民政府办公厅关于印发〈进一步完善城乡医疗救助制度实施方案〉的通知》(乌政办字〔2015176号)规定,医疗救助资金筹集以户籍常住人口为基数,市级财政按人均4元,旗县财政按人均8元筹集。

(四)重特大疾病医疗补助基金筹集标准

重特大疾病医疗补助基金筹集标准按照城乡居民参加基本医疗保险的人数每年人均65元的标准筹集,市级财政承担30%,旗县市区财政承担70%

三、待遇标准

重特大疾病是指当年医疗费用支出超过3万元以上的疾病。参加城乡居民基本医疗保险患者住院医疗费用在3万元以内的,按照城乡居民基本医疗保险相关政策给予报销。住院费用超过3万元的,先由城乡居民基本医疗保险报销后,属于政策范围内的个人自付部分,再由商业大病医疗保险按一定比例赔付,其中的困难群体(指城乡居民享受低保对象和建档立卡的精准扶贫对象)剩余的政策范围内个人自付部分,再由民政医疗救助资金按规定比例给予救助,属于困难群体的还有未报销的个人自负部分由政府设立的重特大疾病医疗补助基金适当补助。

一)城乡居民基本医疗保险支付标准

按照《乌兰察布市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法》办法执行。

(二)商业大病医疗保险报销办法

根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(内政办发〔2015102号)文件精神,大病保险基金从城乡居民医保基金直接划转到中标的商业保险公司,2017年度大病保险基金按人均15元筹集,以后年度根据运行情况可适时调整。商业保险公司盈利率控制在5%以内,当年结余保费全部转入下年度大病保险保费,冲抵下年度大病保险保费划拨,全年超支10%以内的由中标的商业保险公司自行承担;超支超过10%以上的部分由中标的商业保险公司和统筹地区医保基金各承担50%。具体报销办法见下:

13万元以上的医疗费用,基本医疗保险报销后属于政策范围内的个人自付部分由商业大病医疗保险基金按60%的比例赔付。对于医疗救助对象和建档立卡的精准扶贫户患者报销比例提高5%

23万元以下的医疗费用个人负担部分商业大病医疗保险不予报销。

3)自治区列入报销范围的靶向用药基本医疗保险统筹基金报销35%,商业大病医疗保险赔付35%

针对超出合规医疗费用以外的个人自费医疗费用,参保人员也可自愿参加保险公司针对自费医疗费用开设的相关险种,进一步减轻参保人员个人负担。

(三)民政医疗救助办法

属于享受我市民政医疗救助范围的参保患者经城乡居民基本医疗保险、商业大病医疗保险报销后剩余的政策范围内自付部分,由民政部门按医疗救助办法给予救助。

(四)重特大疾病医疗补助基金补助标准

重特大疾病医疗补助基金重点保障目录外医疗费用和个人自负医疗费用。即经过基本医疗保险、商业大病医疗保险、民政医疗救助报销之后的剩余个人负担部分,剔除个人超标准的费用后,其余部分由重特大疾病医疗补助基金按以下比例支付。

个人自负部分

分段支付比例

0-3万元

40%

3-5万元

50%

5万元以上

60%

重特大疾病医疗补助设封顶线,一个参保年度内基本医疗保险、商业大病保险、民政医疗救助、重特大疾病医疗补助基金总计最高支付限额不得超过30万元。白血病儿童患者年度内封顶线提高到50万元。

四、基金管理和监督

重特大疾病医疗补助基金纳入旗县市区重特大疾病补助基金财政专户,实行旗县市区级统筹,收支两条线管理。

各级财政、审计部门要按照各自职责,对基金的收支、管理和运营情况实施监督;人力资源社会保障部门负责对基金的收支和管理情况进行监督检查,定期向社会公布基金收支使用情况;旗县市区医疗保险经办机构负责辖区内重特大疾病医疗补助基金的审核支付工作。

五、医疗保障服务

重特大疾病人群由所在旗县市区服务和管理,各旗县市区可根据重特大疾病患者就医需求,合理确定定点医疗机构,明确准入和退出机制,并引导重特大病患者尽可能到基层医疗卫生机构治疗。

重特大疾病医疗保障要实行一站式服务,在异地就医回原籍报销的,商业保险公司、民政部门要在医保经办服务大厅设专门窗口,实行一站式结算;在网上直报的,在信息系统中实行一次性结算后,再由医保经办机构、商业保险公司、民政部门分别支付,重特大疾病患者出院时仅需支付个人自负部分费用。

六、部门职责

(一)市人力资源社会保障部门负责主管全市重特大疾病医疗保障工作的组织实施。

(二)医保经办机构要设立大病医疗补助管理科室,专门负责大病医疗补助的日常业务和监督管理工作。

(三)各苏木乡镇人民政府(街道办事处)、扶贫部门负责提供辖区内的精准扶贫对象的信息并及时传递至医疗保险经办机构。

(四)民政部门负责提供享受城乡居民低保人群信息,按照相应政策给予医疗救助,并传递相关报销凭证和数据到同级医疗保险经办机构。

(五)卫生计生部门要指导医疗机构做好重特大疾病患者的医疗服务工作。

(六)财政部门要按时足额做好重特大疾病医疗补助基金的预算和划拔工作。

(七)审计部门负责做好重特大疾病基金的审计监督工作。

(八)商业保险机构要及时按相关规定对参保患者进行赔付,并传递相关报销凭证和数据到同级医疗保险经办机构。

七、违规处罚

人力资源社会保障部门及医疗保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点机构谋取私利,造成基金损失的,按照有关法律、法规的规定依法追究其行政、经济和刑事责任。

参保人员有违规违法行为的,依据《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。定点机构其工作人员有违规违法行为的,由人力资源和社会保障部门按照《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行处罚,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

八、组织实施

各级人力资源社会保障部门要主动协调各部门,及时解决运行过程中出现的新情况、新问题,重大问题及时向市政府报告。

各旗县市区政府及相关部门要进一步提高认识,加大宣传力度,切实做好这项扶危救困的惠民政策,使重特大疾病医疗保障政策真正落到实处。

本办法自201741日施行。

附件:个人超标准不予报销费用目录

    附件

个人超标准不予报销费用目录

 

药品

目录

营养类药品(保健字、食健字类),进口药个人自付部分。

一、服务项目类

1.挂号费、院外会诊费、会诊医务人员差旅费、病历工本费。

2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

二、非疾病治疗项目类

1.各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。⑴治疗粉刺、雀斑,痤疮疤痕,色素沉着,黑斑;⑵口吃,打鼾;⑶对眼,斜视矫治,单眼皮改双眼皮;⑷脱痣,穿耳,平疣,腋臭;⑸护肤,面膜,倒膜;⑹冷烫睫毛,纹眉,纹眼线,洗眉,修眉,祛黑头,脱毛,植发,染发;⑺洁牙,牙列不齐矫治,义齿修复(包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿),种植牙,色斑牙治疗,镶牙;⑻验光配眼镜,装配假眼,假发,助听器;⑼助行器,各种治疗鞋;⑽各种家用治疗仪器的费用;

2.各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

3.预防、保健项目。

⑴各种健康体检、出境体检等费用;⑵各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

4.各种非治疗性咨询、鉴定费用。

⑴心理咨询(精神病医疗咨询除外)费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费;⑵气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费;⑶中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费;⑷人体信息诊断仪检查费、药浴费;⑸司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。

5.诊疗设备类。

应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

6.治疗项目类。

1)各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植。

3)近视眼矫形术。

三、其它。

1.各种不孕(育)症、性功能障碍的诊疗项目。

2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

3.因打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残所发生的一切费用。

4.出国以及到港、澳、台地区探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。

5.除急诊、急救外,定点医疗机构进行的超出登记的诊疗科目范围以外的诊疗项目。

6.定点医疗机构对外合作的诊疗项目。

7.未列入自治区、市物价部门规定的医疗服务收费标准中的诊疗项目。

1.超标准床位费、就(转)诊交通费、急救车费;

2.空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等;

3.陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费;

4.膳食费、营养费;

5.书刊、报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。

〖文章来源:〗〖责任编辑:包阿如娜〗
 
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