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乌兰察布市城乡居民基本医疗保险管理暂行办法
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发布时间:2017-04-17 15:25    作者:     浏览次数:     【字体:

第一章     

第一条  为构建全市统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)和《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016122号)的精神,结合我市实际,特制定本办法。

第二条  本办法适用于我市城镇居民和农村牧区居民的参保登记、待遇享受和就医管理等活动。

第三条  遵循的基本原则

(一)权利和义务对等原则。城乡居民按规定参保缴费后,方可享受城乡居民医保相关待遇。

(二)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。重点保障居民的基本医疗需求,兼顾保障重大疾病及门诊需求。

(三)双方筹资、合理分担原则。城乡居民医保基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法,建立合理的个人和政府分担机制。

(四)按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和待遇给付。

第四条  部门职责

(一)市人力资源社会保障部门负责全市城乡居民医疗保险工作的组织实施。各旗县市区人力资源社会保障部门负责辖区内城乡居民医疗保险的组织实施。医疗保险经办机构负责城乡居民医保业务的具体经办工作。

(二)卫生计生部门负责督促定点医疗机构做好医疗服务工作,并做好药品招标采购信息与医保信息系统的对接工作。

(三)教育部门负责在校在园学生的参保登记和代征代收工作。

(四)民政、扶贫和残联部门负责享受政府补助特殊困难群体人员身份的确认、人员信息数据的实时上传及相关参保资金的补助工作。

(五)公安部门负责属地参保人员个人身份信息的确认,并向医保经办机构传递人员身份信息。

(六)财政部门负责政府补助资金的筹集和业务经办经费的划拨、在社会保障综合服务平台设立城乡居民医保基金收入户和对医保基金财政专户的监督管理工作。

(七)发展改革部门负责将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划,做好定点医药机构收费价格和收费项目的监督管理工作。

(八)食药监部门负责做好定点医疗机构和定点零售药店医保药品和医疗器械的监管工作。

(九)审计部门负责对城乡居民医保基金的使用和管理进行审计监督。

(十)宣传部门负责城乡居民医疗保险制度的舆论宣传工作。

(十一)各旗县市区人民政府负责辖区内城乡居民医保工作的组织实施、基金征缴、待遇支付、配套资金补助、工作经费落实、社会保障综合服务平台建设等工作。并将辖区内城乡居民参保和征缴工作纳入政府年度目标考核范围,参保率和基金征缴率须达到95%以上。

各苏木乡镇人民政府(街道办事处)须配置城乡居民医保专职工作人员两名,负责辖区内城乡居民医保的参保登记、基金征缴、定点医疗机构的监督、检查、政策宣传等工作。

第二章  城乡居民医保基金

第五条  城乡居民医保基金主要由下列各项构成:

(一)城乡居民缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补助资金;

(三)社会捐助资金;

(四)其他公共资金;

(五)城乡居民医保基金利息收入;

(六)其他收入。

第六条  城乡居民医保基金实行市级统筹,基金纳入市级社会保障财政专户,实行统一管理,单独列账,专款专用。

城乡居民医保基金运行实行风险预警和调剂金制度。当年基金支出超出基金收入5%的旗县市区,超出部分由当地财政负担。5%以内的超支部分,由调剂金调剂解决,因政策调整等特殊情况,由人社和财政部门共同研究后解决。调剂金按基金总收入的15%建立。

第七条  异地就医结算基金由市级经办机构从各旗县市区上解的基金中根据异地就医发生的医疗费用按规定程序核算后直接支付,并将结算信息反馈至各旗县市区医保经办机构。

第三章  城乡居民医保参保、缴费

第八条  参保范围

凡具有本市户籍或在本市居住满一年以上且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民,包括农村牧区居民、城镇非从业居民、各类全日制在校学生、学龄前儿童、国家和自治区规定的其他人员,应参加城乡居民基本医疗保险。

第九条  参保缴费

(一)缴费时限

1.参保人员集中参保缴费时间为每年91日至次年228日。在校在园学生以学校为单位于每年91日开学时集中参保。(2017年度预交费从20161215日开始至2017531日结束,在校学生从201731日开始,由学校代收)。参保人员按照年度缴费后,于次年11日至1231日享受相应城乡居民医保待遇。

2.新生儿父母任意一方参加市内基本医疗保险并按规定缴费的,即视同新生儿参加城乡居民医保,免缴当年参保费,但本年度内须办理参保登记手续,待遇期至当年1231日。

3.不在集中缴费期内办理缴费手续的,从办理缴费之日起90天后方可享受医疗待遇。

(二)缴费方式

1.城乡居民以个人为单位参加城乡居民医疗保险,同一户口簿内的家庭成员符合参保条件的成员须全部参保。

2.城乡居民原则上按照属地管理进行参保缴费。参保人员须持本人身份证或户口簿及居民医疗保险手册或原新农合手册(其中享受低保的提供低保手册,精准扶贫对象提供精准扶贫手册),到户籍所在地的嘎查(村)村民委员会或社区居委会办理缴费手续。

3.在校在园学生的个人缴费由所在学校和托幼机构代收代缴。

4.在乌兰察布市范围内异地居住的人员可在我市任意旗县就近的社区居委会或医保经办机构缴费网点办理缴费手续。

5.在呼和浩特、包头等地居住的我市城乡居民可到我市在当地设置的外出务工服务中心办理缴费手续。

三)缴费流程

1.苏木乡镇政府、街道办事处要授权嘎查(村)村民委员会、社区居委会征收本辖区内城乡居民医保费,嘎查(村)村民委员会、社区居委会要按照一人一票的原则征缴本辖区内和在本辖区内长期居住的异地城乡居民医保费,并将征缴资金及人员信息上传至苏木乡镇或街道办事处的人力资源社会保障平台,人员信息包括姓名、性别、人员类别(低保户、建档立卡的精准扶贫对象、五保户、“三无”人员、孤残儿童等)、身份证号码(需提供本人身份证复印件)、缴费情况。

2.苏木乡镇政府、街道办事处人力资源社会保障综合服务平台工作人员负责核实参保居民个人信息及人员类别,并将参保人员信息和缴费金额录入城乡居民医保信息系统,归集城乡居民参保资金,将资金存入财政所设置的城乡居民医保收入户,同时为参保居民出具财政专用城乡居民医保费收款票据,并按照要求时限将资金上解至县级城乡居民医保基金财政专户。

3.县级财政部门于每年61日前将苏木乡镇、街道办事处归集的资金及县级财政补助资金上解至市级城乡居民医保基金财政专户,县级财政补助资金按实际参保人口计算。

4.代收代缴机构要做好缴费信息登记工作,缴费底册要上报医保局,作为缴费数据核实、结算依据。

第四章  城乡居民医保基金筹集

第十条  城乡居民医保基金筹集实行个人缴费和政府补助相结合的方式,参加城乡居民医保的人员应按规定缴纳城乡居民基本医疗保险费,政府按规定标准给予补助。

第十一条  城乡居民个人缴费标准,每年根据财政补助标准、居民上年度收入水平、基金收支运营情况等可作适时调整。调整方案由市人力资源社会保障部门会同市财政部门制定,并报市人民政府批准。

2017年度个人缴费标准为:

1.城镇居民中的成人每人缴纳210元。

2.农村牧区居民中的成人每人缴纳170元。

3.城乡居民中的学生、儿童每人缴纳120元。

第十二条  困难群体具体补助办法

(一)享受最低生活保障的城乡居民参加城乡居民医保险,个人缴费部分降低60元,降低部分由民政医疗救助资金补助。

(二)建档立卡精准扶贫对象参加城乡居民医保,个人缴费部分降低60元,降低部分由财政给予补贴。

(三)特困人员、孤残儿童参加城乡居民医保,个人缴费部分全免,由民政医疗救助资金给予全额资助。

第五章  城乡居民医保待遇

第十三条  市人民政府根据经济社会发展水平和基本医疗保险基金支付能力,适时对基本医疗保险待遇水平作相应调整。

第十四条  城乡居民医保年度内统筹基金最高支付限额包括:普通门诊统筹支付、门诊特慢病统筹支付、住院统筹支付、靶向用药统筹支付,一个参保年度内基本医疗保险累计最高支付限额为25万元。其中住院费用超过3万元的,先由城乡居民基本医疗保险报销后,属于政策范围内的个人自付部分,由商业大病医疗保险按一定比例赔付,其中的困难群体(指城乡居民享受低保对象和建档立卡的精准扶贫对象)剩余的政策范围内个人自付部分,再由民政医疗救助资金按规定比例给予救助,属于困难群体还有未报销的个人自负部分由政府设立的大病医疗补助基金适当补助。

第十五条  普通门诊待遇标准

(一)普通门诊统筹基金主要用于在市内苏木(乡镇)卫生院、嘎查(村)卫生室就医购药发生的医疗费用,其它医疗机构不设立普通门诊报销。普通门诊支出从城乡居民基本医疗保险统筹基金中支出。

(二)普通门诊报销设立年度累计支付封顶线120元。

苏木(乡镇)卫生院按60%比例报销,嘎查村卫生室按70%比例报销。

(三)对符合规定的门诊诊疗,苏木(乡镇)卫生院每次可收取10元的一般诊疗费,统筹基金支付8元,患者个人自负2元;嘎查(村)卫生室可收取8元,统筹基金支付6元,患者个人自负2元。一般诊疗费包括一次性材料费、诊断费等。

第十六条  门诊特慢病待遇标准

(一)门诊特慢病在定点医疗机构就医购药的,由统筹基金按比例进行支付,在非定点医疗机构和零售药店购药的统筹基金不予支付。

(二)门诊特慢病的用药范围参照职工基本医疗保险慢性病管理办法执行,病种可根据实际情况作适时调整。

(三)门诊特慢病实行起付线和最高支付限额制度。在市外定点医疗机构治疗或购药的,报销比例在原基础上降低10%,再按相应的比例进行报销(具体报销标准见附表)。对于医疗救助对象和建档立卡的精准扶贫对象中的患者,在乡镇卫生院或村卫生室门诊就诊的合规费用,按80%的比例给予报销。

(四)符合门诊特慢病病种的患者,实行申报认定制。申报时须持本人社会保障卡、身份证复印件、二级以上公立医疗机构的病情诊断书、化验和检查报告单或病历复印件到所属地医疗保险经办机构申报,经认定符合病种条件的,在信息系统标识后,方可享受门诊慢性病待遇,否则不予享受门诊特慢病报销政策。

(五)普通疾病门诊每次处方量实行总额控制付费制度,原则上口服药不得超过7日量,输液不得超过7日量,中草药一次诊疗不得超过7日量。

第十七条  基本医疗保险住院医疗待遇标准

(一)     住院起付标准:

                                                                                                               单位:

 

     

市外医院

苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心

二级及

以下医院

三级医院

区内

区外

起付线

200

400

600

800

1200

转区内医院政策范围内的医疗费用个人自付5%,区外个人自付10%。一个参保年度内三级医院二次住院起付线降低100元,依次降低但不低于300元。转院医疗机构原则上为高一级定点医疗机构。

1.对于医疗救助对象和建档立卡的精准扶贫对象、重度残疾(1-2级)中的参保患者,起付线降低50%,政策范围内报销比例在原基础上提高5个百分点。

2.在中、蒙医类医院住院的,且使用蒙医、中医有关的诊疗项目、成药、蒙药、中药医院制剂、蒙药中药饮片及中蒙医方面的治疗费用,政策范围内报销比例在原基础上提高15个百分点。

以上所有最终实际报销比例不得超过95%

(二)政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定的全自费费用、限价材料的超限费用、超标准床位费、个人先行自付的费用、起付标准、转院自付等项目之后的部分。

(三)具体政策范围内报销比例见下表:

住院报销标准及分段支付比例

三级医院

二级

以下医院

社区卫生

服务中心

苏木乡镇

卫生院

起付线-3万元

75%

80%

85%

90%

3-7万元

80%

85%

90%

95%

7-20万元

85%

90%

95%

100%

20万元以上

90%

95%

100%

100%

(四)长期异地居住和异地安置的人员实行异地就医备案制,在异地医保定点医疗机构就医时,按照我市同级定点医疗机构报销政策执行。

第十八条  参保城乡居民符合计划生育政策规定住院分娩发生的医疗费用,纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围按住院政策给予报销。

第十九条  根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的实施意见》(内政办发〔2015102号)文件精神,大病保险基金从城乡居民医保基金直接划转到中标的商业保险公司,2017年度大病保险基金按人均15元筹集,以后年度根据运行情况可适时调整。商业保险公司盈利率控制在5%以内,当年结余保费全部转入下年度大病保险保费,冲抵下年度大病保险保费划拨,全年超支10%以内的由中标的商业保险公司自行承担;超支超过10%以上的部分由中标的商业保险公司和统筹地区医保基金各承担50%。具体报销办法见下:

1.3万元以上的医疗费用,基本医疗保险报销后属于政策范围内的个人自付部分由商业大病医疗保险基金按60%的比例赔付。对于医疗救助对象和建档立卡的精准扶贫户患者报销比例提高5%

2.3万元以下的医疗费用个人负担部分商业大病医疗保险不予报销。

3.自治区列入报销范围的靶向用药,基本医疗保险统筹基金报销35%,商业大病医疗保险赔付35%

针对超出合规医疗费用以外的个人自费医疗费用,参保人员也可自愿参加保险公司针对自费医疗费用开设的相关险种,进一步减轻参保人员个人负担。

第六章  医疗管理

第二十条  城乡居民医保目录按照国家、自治区规定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《医疗服务设施标准》执行。

第二十一条  住院医疗中使用药品目录、诊疗项目范围中属于甲类的费用全额纳入城乡居民医保,按规定的比例支付。使用药品目录、诊疗项目范围中属于乙类的,个人需先自付10%;特殊检查、特殊治疗费、特殊材料(植入物)个人需先自付20%,再按照规定的比例支付。

第二十二条  参保居民住院床位费支付标准按照自治区发改委规定的收费标准执行。

第二十三条  城乡居民医保定点机构管理和参保人员就医管理办法等,由市人力资源社会保障部门会同市卫生计生、食药等部门另行制定。

第二十四条  参保人员发生的下列费用,城乡居民医保基金不予支付:

(一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准之外的医疗费用;   

(二)应当从工伤保险基金中支付的;

(三)应当由第三责任人负担的;

(四)应当由公共卫生负担的;

(五)在境外或港、澳、台地区就医的;

(六)国家和自治区规定的其他不予支付的费用。

第二十五条  城乡居民医保就医管理实行分级诊疗制度,合理控制转院率,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务;二级及县级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者,提供县域内常见病、多发病诊疗,急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

第二十六条  推行医疗保险支付方式改革,逐步实现按病种(病组)付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等支付方式,引导医疗机构主动控制成本,建立风险分担和激励约束机制,增强社会医疗保险对医疗费用增长的约束作用,严格控制医疗费用不合理增长。建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制。

第二十七条  建立健全医保医师制度。为进一步规范定点医疗机构临床医生的医疗行为,促进合理检查、合理用药、合理治疗,通过实行住院医保医生登记备案、编码管理、积分管理等措施,将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管,切实维护参保人员的合法权益,建立和谐的医、保、患关系。

第二十八条  按照“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”的原则,将参保、交费、就医结算、基金管理、医疗动态监管等融为一体,结合基层人力资源社会保障综合服务平台建设,城乡居民医保网络要覆盖全市、旗县市区、苏木乡镇(街道办)、嘎查村(社区)的管理服务体系。做好城乡居民医保信息系统与商业大病保险、民政医疗救助、重特大疾病医疗补助、协议管理的定点医药机构等信息管理平台的互联互通,实现区域内资源数据共享、关系接续顺畅、就医结算实时、监管服务高效的信息系统管理运营模式,为群众提供高效便捷服务。

第二十九条  城乡居民医疗保险就医购药逐步实现社会保障卡结算制度,在定点医疗机构和定点零售药店通过社会保障卡实现即时结算“一站式”服务。

第七章  监督管理

第三十条  人力资源社会保障部门要设立城乡居民医疗保险监督机构,会同财政、审计等部门,按照各自职责,对城乡居民医保基金的使用管理加强监督、检查。

第三十一条  各旗县市区医疗保险经办机构负责本辖区内城乡居民医保基金的运营、定点医疗机构的监督管理工作。市级医保经办机构定期、不定期要对各旗县市区医保经办机构进行业务指导、工作监督和目标考核。

第三十二条  市级城乡居民医疗保险经办机构定期向城乡居民医疗保险基金监督委员会汇报城乡居民医保基金的收支使用情况。

第三十三条  各级城乡居民医疗保险机构要建立举报投诉制度,设立举报投诉电话和信箱,按制度严肃查处各类违规行为。

第三十四条  人力资源社会保障部门及医疗保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、定点医药机构谋取私利,造成城乡居民医保基金损失的,按照有关法律、法规的规定依法追究其行政、经济、刑事责任。

第三十五条  参保人员有违规违法行为的,依据《社会保险法》进行处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十六条  定点医药机构及其工作人员有违规违法行为的,由人力资源社会保障部门按照《社会保险法》进行处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第三十七条  参保人员、定点医药机构和定点零售药店对人力资源社会保障部门的具体行政行为不服的,可依法向其上级机关申请行政复议或直接提起行政诉讼,对社会保险经办机构的经办行为有异议的,可以向其上级人力资源社会保障部门投诉。

第八章     

第三十八条  本办法自201741日起施行。本市以前制定的城镇居民医疗保险和新型农村牧区合作医疗政策与本办法不一致的,以本办法为准。

附件:门诊特慢病待遇支付标准

    附件

门诊特慢病待遇支付标准

序号

类别

     

报销办法

年度最高

支付限额

1

甲类

器官移植术后(排抗异治疗)

按照住院政策给予报销。

2

恶性肿瘤(包括白血病、)的放化疗

3

血友病

4

股骨头坏死药物治疗

5

再生障碍性贫血

6

重症肌无力

7

乙类

阿尔海默茨病(老年痴呆)

起付线为500元,报销比例60%(精准扶贫对象按80%报销)。

4000

8

肝硬化(失代偿期)

9

肾病综合征

10

慢性病毒性肝炎

11

糖尿病并发症(心、眼、肾)之一者(胰岛素治疗)

12

冠心病支架、搭桥术后

13

帕金森氏症

14

先天性心脏病

15

急性脑血管病后遗症

16

系统性红斑狼疮

17

白癜风

18

银屑病

19

类风湿性关节炎

20

系统性硬化病

21

风湿性心脏病

22

结核病活动期

23

过敏性紫癜

24

丙类

高血压三级高危及高危以上

起付线为500元,报销比例60%(精准扶贫对象按80%报销)。

1500

25

慢性肺源性心脏病

26

心肌病

27

脑血管支架术后

28

慢性阻塞性肺气肿

29

甲亢(减)

30

糖尿病非胰岛素治疗

31

支气管哮喘

32

慢性肾炎

33

定额

付费

项目

耐多药结核病

实行定额付费。患者每月自付100元,统筹基金按每月1500元定额付费。

34

精神分裂症、双向情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟缓的精神疾病。

按床日付费方式付费,患者每日自付10元。45天内统筹基金每日支付190元;46天至90天,每日170元;91天至出院每日110元。

35

肾功能衰竭(血液透析、腹膜透析)

实行定额付费。二级医院每月自付100月,三级医院每月自付150元。定额付费标准为每月6000元(其中属于特困群体的,民政医疗救助1200元)。

36

布鲁氏杆菌病

统筹基金按80%报销,属于医疗救助对象的,剩余的20%由医疗救助资金补助。

〖文章来源: 〗〖责任编辑:包阿如娜〗
 
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